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安化县乡镇卫生院管理年活动
简 报
第1期
安化县卫生局乡镇卫生院管理年活动办公室主办 2009年1月18日
² 我县乡镇卫生院管理年活动全面启动
² 安化县乡镇卫生院管理年活动实施方案
我县乡镇卫生院管理年活动全面启动
为切实加强乡镇卫生院管理，全面提高医疗质量，确保医疗安全，缓解人民群众看病难，看病贵的问题，根据省卫生厅《开展以“规范管理、优化服务”为主题的乡镇卫生院管理年活动的通知》精神，在2009年元月16日全县卫生工作会议上，局党组书记、局长封晓秋同志作了乡镇卫生院管理年活动动员报告，他强调，各单位要从强化公共卫生服务职能、提高临床服务质量、加强人员与技术执业管理、要进一步规范财务管理、树立良好的医德医风和营造舒适的院容院貌等五个方面入手，认真扎实搞好乡镇卫生院管理年活动。同时制定下发了《安化县乡镇卫生院管理年活动实施方案》，明确了工作目标，突出了工作重点。
安化县乡镇卫生院管理年活动实施方案
为加强和改善乡镇卫生院管理，从2009年起开展以“规范管理，优化服务”为主题的乡镇卫生院管理年活动，并制定本方案。
一、工作目标
围绕“规范管理、优化服务”的主题，以改善乡镇卫生院公共卫生服务、基本医疗服务和财务管理为重点，全面落实《湖南省乡镇卫生院管理办法（试行）》，到2009年底，30％的乡镇卫生院达到管理年活动评价优秀标准，70％的乡镇卫生院达到合格标准，使全县乡镇卫生院工作制度基本健全、服务行为比较规范、服务质量明显提高，基本走上持续、健康、协调发展的道路。
二、工作重点
（一）公共卫生服务管理
执行《湖南省乡镇卫生院公共卫生服务管理规定（试行）》，重点落实以下工作：
1、按照要求配齐乡镇公卫办人员、业务用房和设备，落实公共卫生工作经费。
2、建立门诊日志和传染病登记制度，及时收集、登记、核实并按法律规定和疫情网络直报要求报告传染病疫情。
3、组织并落实辖区内免疫规划工作，预防接种卡、证、册齐全，接种率达到规定指标。
4、做好结核病、艾滋病等管理工作，建立流动登记制度，落实治疗督导。
5、做好辖区内妇幼卫生工作，及时建立孕产妇保健、儿童保健相关表、卡、册，定期上报妇幼卫生报表，按规定完成孕产妇产前检查、产后访视和儿童体格检查工作。开展或协助开展妇女病普查普治、新生儿疾病筛查、产前诊断工作，落实高危孕产妇的管理，执行分级住院分娩、抢救和转诊、转院制度。
6、开展多形式的健康教育活动，指导开展爱国卫生工作，协助县卫生监督所做好辖区内的公共卫生监督管理。
7、实施以公共卫生服务为重点的乡村卫生服务管理一体化，履行对村卫生室的指导、管理和考核职责，协助做好乡村医生从事公共卫生服务劳务补助发放工作。
（二）临床诊疗服务管理
1、建立医疗质量管理组织机构，院长为医疗质量管理第一责任人，全面负责医疗质量工作；明确专（兼）职管理人员具体负责，对医疗质量行使指导、检查、考核、评价和监督职能。实行医疗质量责任追究制和医疗责任保险制度。
2、执行诊疗护理规范、常规，建立并落实各级各类人员岗位责任制，重点落实医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度等医疗质量安全管理核心制度。
3、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理，通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量。
4、开展医务人员“三基”训练，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”人人达标。
5、规范医疗文书书写（按湖南省乡村医疗机构医疗文书书写规范及管理规定书写），医疗文书书写及时、准确、完整、规范，建立健全病历全程质量控制、评价、反馈制度，病历、处方合格率达到规定指标。建立病案管理制度并组织落实。
6、加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全教育，定期开展医疗质量和医疗服务安全分析。
7、制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为。
8、医疗技术管理符合国家规定，具有与开展的技术和项目相适应的技术力量、设备和设施。强化适宜卫生技术的引进、消化与使用。
9、执行门（急）诊诊疗、抢救常规和操作规程，配齐常用急救药品、器材，门（急）诊诊疗及时、有效，落实各项急诊工作制度和管理规范，实现急诊会诊迅速到位，急诊、入院、手术“绿色通道”畅通，提高急危重症患者抢救成功率。
10、按要求配备护理人员，落实临床护理规范、操作规程，开展人性化护理服务，定期对护理质量进行检查评价。
11、加强中医药医疗服务管理。按照卫生部、国家中医药管理局印发的《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》的要求，重点加强中医科、中药房的建设与管理，严格遵守国家有关中医诊断治疗原则、技术标准和操作规范，提供基本中医医疗服务和中医康复医疗服务。
12、合理用药，重点加强抗菌药物使用管理，认真贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用原则。加强特殊药品的管理，对毒性药品、麻醉药品和精神药品等必须按国家有关规定进行管理并监督使用。
13、制定临床输血管理制度，落实临床用血申请、登记制度，执行输血前检验和核对制度，严格执行输血技术操作规范，规范和保存所有临床输血文件及纪录。
14、加强感染管理，重点加强对手术室、产房、检验科、口腔科、消毒供应室等感染控制重点部门的管理。医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度和手卫生规范。做好常规消毒工作，加强无菌物品的保管。按规定做好医疗废物处置，一次性注射器、输液器必须消毒毁形。
（三）财务会计管理
执行《湖南省乡镇卫生院财务管理办法》，重点落实以下工作：
1、按照要求分开设置会计、出纳，实行钱帐分管。
2、实行统一收费制度，卫生院及下设分院、门诊部均纳入统一收费管理。一切收入、支出均纳入财务管理和会计核算。各类凭证内容完整，手续齐备，真实合法，无白条入账，无坐支行为。
3、建立规范的经济活动决策机制和程序，重大项目集体讨论后按规定程序报批。建立并落实财务工作向职工大会报告制度。
4、加强药品、材料、设备等物资的管理，降低医疗成本和药品、材料消耗。
5、严格执行国家价格政策，向社会公开收费项目和标准，为患者提供费用查询服务。
6、加强经营管理，业务收入合理增长，控制药品收入比例，年度收支有结余，每年按总收入的8％提取事业发展基金。
7、内部经济分配方案公平、公开、合理，体现绩效优先、兼顾公平的原则，职工工资、奖金与工作绩效挂钩，不得将个人收入与医疗服务收入直接挂钩。
（四）新型农村合作医疗管理
执行《湖南省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》，保证合作医疗规范有序运行，重点落实以下工作：
1、按照要求设置工作机构，配备工作人员，安排工作用房和办公设备，设置规范的补偿兑付窗口、宣传栏、补偿公示栏和投诉举报箱。
2、严格执行《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录》和《湖南省新型农村合作医疗限制补偿的诊疗项目范围》，控制医药费用不合理增长，提高参合农民可报费用比例，执行目录外用药和自费诊疗项目告知认可制度，参合住院农民自费药品和自费诊疗项目费用控制在住院总费用的5％以内；次均住院费用、床日费用、平均住院天数控制在规定的范围之内。
3、按照《新型农村合作医疗住院费用定点医疗机构垫付制报销程序》、《新型农村合作医疗门诊费用报销程序》和《新型农村合作医疗医药费用结算程序》的要求，严格执行费用补偿审核程序，规范审核报销资料。
（五）人员及执业管理
1、人员实行编制管理，因事设岗，按岗定人，各类人员配备符合要求，卫生技术人员占职工总数的90%以上。新进卫生技术人员由县局统一公开招考，择优录用。
2、制定人才培养和梯队建设5年规划，建立继续教育制度并组织实施，加强技术骨干培养。
3、实施绩效考核制度，对全体职工进行月度和年度考核，重点考核职工的服务质量、工作数量、工作效率和服务态度等。
4、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，按照《医疗机构执业许可证》依法核准的诊疗科目执业。各乡镇卫生院和医务人员要认真学习并遵守医疗卫生有关法律、法规、规章以及诊疗护理规范、常规，依法依规执业。严禁超许可登记的诊疗科目、范围执业；加强行业监管，县局将依法加强医院监管，及时组织监督执法人员查处违法违规执业行为。严禁各乡镇卫生院对外出租、承包“项目”“科室”或“病区”；严禁发布虚假违法医疗广告误导患者，欺骗群众。下设分院和门诊部必须经县局设置审批和执业登记许可。
5、加强服务能力建设，提供与其功能任务相适应的公共卫生和基本医疗服务。
6、执行《湖南省手术分级与批准权限管理规定》，不得开展跨等级、跨类别的违规手术项目，对新开展手术项目进行审批。
7、严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动。临床医师必须具备执业资格，母婴保健技术服务的人员取得《母婴保健技术考核合格证书》，护理人员取得《护士执业证书》，其他卫生技术人员取得相应资质。医师严格按照所注册地点、执业类别和执业范围执业，无跨类别、跨专业执业现象。
（六）医德医风和院容院貌管理
1、开展职业道德教育，分立健全医德医风考评制度，医务人员无索、拿、卡、要红包、礼品、回扣等行为。
2、主动、热情、周到、文明服务，善于和服务对象沟通，及时、妥善处理和反馈投诉，构建和谐的医患关系。
3、医护人员上班着装规范，佩戴统一胸牌，坚守工作岗位。
4、服务环境和设施清洁、舒适、温馨，服务标识规范、清楚、醒目。配备候诊椅，门诊诊断床有隔帘或屏风相对隔开，配齐病床、枕被及床头柜等床单元设施，提供热水、开水，解决患者及其陪护人员就餐、上厕所、洗澡等生活问题。
5、落实保洁制度，室内整洁，室外清洁，保持良好的院容院貌。有条件的要绿化、美化、亮化院内外环境。
（七）运行机制管理
1、严格实行统一经营管理、统一核算分配，无租赁、承包、变卖和分散经营问题。分院和门诊部纳入统一管理范围，严格控制下设分院和门诊部数量，对不符合规划设置要求的予以撤并。
2、在县局的指导下，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施。实行院务公开，定期召开职工会议，审议重大决策，通报工作情况，听取职工意见和建议。建立健全各项规章制度和岗位责任制。
3、人员、经费、业务实行统一管理，实施工作目标管理考核和院长任期目标考核，县局定期检查、指导、评价和通报乡镇卫生院工作。
4、县疾病预防控制中心、县妇幼保健院、县卫生监督所定期对乡镇卫生院公共卫生工作进行指导、检查和考核，县人民医院和县中医医院定期对乡镇卫生院医疗和中医工作进行指导。上述县级医疗卫生机构对其落实管理、指导乡镇卫生院的职责情况年底向县局述职。
三、实施步骤和时间安排
（一）第一阶段：动员部署阶段（2008年10月－12月）
1、健全组织机构。县局成立乡镇卫生院管理年活动领导小组。组长：封晓秋，副组长：蒋竟成、赵亚飞、谭雪君、胡小兵，成员：杨乐山、刘靖忠、刘秋菊、张正社、梁湘贵、刘剑锋、邓为全、刘志辉、黄飞跃，下设办公室，挂靠医政股，负责乡镇卫生院管理年活动的督导、检查、评价的组织和情况综合、信息通报等工作。
2、制定实施方案。各乡镇卫生院要按照上级的统一部署，结合本院实际，制定医院管理年活动的具体实施方案；卫生院各科室要结合本科室实际，制定参与乡镇卫生院管理年活动的具体方案。方案的内容和措施要具体，各阶段的任务和目标要明确，可操作性强。
3、组织宣传发动。各乡镇卫生院要召开乡镇卫生院管理年活动动员大会，使全院干部职工明确开展乡镇卫生院管理年活动的目的、意义、内容和要求。同时，要大力开展宣传，要利用新闻报刊、广播电视、网络信息、张贴固定式横幅、制作宣传橱窗、编写活动简报等，以形成宣传声势，营造舆论氛围。
4、开展全员培训。各乡镇卫生院要对医务人员进行卫生管理法律法规、部门规章、常规规范的全员培训，制定“三基三严”学习训练计划，定期开展三基考试考核，并组织全体医务人员认真学习职业道德规范和卫生行业作风建设的有关规定、医院各项规章制度和各类人员岗位职责。
（二）第二阶段：组织实施阶段（2009年1月－2009年12月）
1、自查自纠。各乡镇卫生院要对科室、岗位、内部管理、服务环境条件进行全面、仔细的自查，对照基本规范和制度找准问题和差距，并加以整改
2、重点整改。各乡镇卫生院要针对在自查自纠中发现的突出问题，制定切实可行的整改方案和措施，落实整改责任。强化“三基”训练，夯实基础，确保整改取得实效。对在整改过程中发现的问题，要限期整改；不整改的，要加大督导力度；对违规执业的，要按照有关规定，暂停执业活动，取消执业资格；对不合理检查和不合理用药的，要给予批评、警告和行政处分；对违规收费的，一经查实，除全额退还外，还要处以等额退赔，当事人年度考核一律定为不称职，必要时对当事人进行行政处分。
3、建章立制。各乡镇卫生院要针对本单位管理存在的薄弱环节，进一步修订和完善现行的医疗规章制度、诊疗规范、医疗工作程序和医疗服务流程以及各项管理措施等，使卫生院的服务方式、服务内容、服务程序充分体现人性化、规范化、科学化。要结合自身特点，不断探索和创新医院管理的机制和方法，完善医疗质量自我评价和监控体系。
4、督导检查。县局将对各乡镇卫生院开展管理年活动进行指导、监督和检查。各乡镇卫生院内部也要组织各种形式的督导检查。
（三）第三阶段：总结评价阶段（2010年1月－2010年6月）
1、开展全面总结。各乡镇卫生院要对全年工作和每个阶段的工作进行“回头看”，认真开展全面总结，写出总结汇报材料及时向县局上报。各乡镇卫生院的各个科室也要开展医院管理年活动的全面总结，向单位作好总结汇报工作。
2、组织检查验收。县局按照《湖南省乡镇卫生院管理年活动评价标准》，对乡镇卫生院管理年活动实施情况进行全面检查、综合评价。各乡镇卫生院也要对各科室进行全面的综合检查评价。
3、召开总结会议。各乡镇卫生院要根据检查评价的情况，总结典型经验，召开管理年活动总结会议或经验交流会议，加强横向交流，推介典型做法。届时县局将召开全县乡镇卫生院管理年活动总结表彰和经验交流会议，对好的经验、先进典型要进行大力宣传和推广，对在乡镇卫生院管理年活动中表现突出的个人和单位给予表彰奖励。
四、工作措施
（一）加强组织领导。各乡镇卫生院要高度重视卫生院管理年活动，将其纳入卫生院工作的重要日程，端正思想，明确目标，加强组织领导。要建立一把手负总责的工作责任制，明确卫生院院长是管理年活动的直接责任人，医院各科室负责人为活动具体责任人。
（二）加强督导检查。在卫生院管理年活动实施过程的各个阶段各个环节，县局将加大督导检查力度，抽调有关专家，组成专门的督导检查组，采取综合检查与专项检查、全面检查与重点检查、定期检查与不定期检查、明查与暗访相结合的方法，开展督导检查，全面了解和掌握真实情况，及时改进和推动卫生院工作。
（三）加强信息交流。一是要建立信息通报制度。各乡镇卫生院要注意收集卫生院管理年活动中的资料和信息，及时逐级上报。二是要建立工作汇报制度。在每阶段结束时，各卫生院要及时总结工作进展情况，调整工作重点，写出书面汇报材料上报县局乡镇卫生院管理年活动办公室，推动乡镇卫生院管理年活动步步深入。
（四）加强社会监督。各乡镇卫生院要认真落实卫生院管理年活动信息公示和社会评价制度, 设立举报信箱，公布举报电话，拓宽社会监督渠道，接受群众监督。县局举报电话:7222505或7222606。
（五）严明奖罚措施。根据省厅要求，乡镇卫生院管理年活动设立一票否决制，对在卫生院管理年活动中成效突出的单位和个人，将予以通报表彰奖励；对未达到规定要求和一票否决的卫生院给予通报，卫生院当年不得评优、评先、评奖，对在医院管理年活动中存在的突出问题，要责任追究到人，并视情节轻重，进行必要的行政处分，县局将依此兑现。各乡镇卫生院也要依此建立医院管理年活动的激励约束机制，对取得成绩和存在问题的科室、个人，给予相应的奖励和处罚。
本期责编：杨乐山 签发：封晓秋
抄送：市卫生局
发：机关各股室、各医疗卫生单位 (共印50份)
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